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重要提示：申请公司须对填报要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，如填报内容存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，申请公司及其法人代表和有关责任人将承担相应法律责任。

证券公司：
填表日期：
中国证券监督管理委员会制

填表要求

一、请打印或用钢笔填写（签名应当为手写），一式两份。除表中有特别要求外，请采用正楷汉字或阿拉伯数字，字迹要清晰、工整。
二、每栏均须填写，任何问题不适用时请填写“不适用”；如表格空间不够，请另附A4纸说明，纸上应表明所加纸与何问题有关，并签名盖章。
三、填写的内容要真实、准确、完整。填写本表后、中国证监会核准前，有关情况发生重大变化的，填表人应当及时向中国证监会提交修改后的文件和申请表。
四、金额以人民币万元为单位（除非另有说明）。
五、填表人须同时提交本表的电子版（以软盘的方式），其内容须与本申请表的填写内容完全相同（盖章和手写签名除外）。
一、公司基本情况
1、公司名称：
中英文名称：
2、注册地址：
3、注册资本：
4、法定代表人：
5、公司类别：
6、业务范围：
7、公司现任高级管理人员：
姓名、性别、年龄、身份证号码、分管工作内容、住址、联系电话
8、公司股东及最终控制人：
股东名称、持有本公司股份和所占比例、注册地、注册资本、法人代表、经营范围、行业类型、股东间的关联关系。
9、公司分支机构和营业网点情况：
10、公司历史沿革：
应至少包括公司自成立至今经历的改制重组、增资扩股等情况，反映公司的发展演变过程，并说明各阶段的审批情况（包括批准文件名称、文号）。
11、联系人及联系电话：
二、公司基本财务和其他情况
（一）基本财务指标

项目	2002年	2001年	2000年
总资产
负债总额
净资产
净资本
自营证券
受托投资
客户交易结算资金
受托资金
未兑付债券
营业收入
利润总额
净利润
或有负债
其中：对外担保
净资本／对外负债
流动资产／流动负债
对外负债／净资本
对外担保／净资产

（二）有关发债情况
1、本次发行前累计债券总额为    ，占公司净资产的比例为    ；是否不超过40％：是□   否□
2、本次发行后累计债券总额为

，占公司净资产的比例为    ；是否不超过100％／定向发行不超过120％：是□   否□
3、最近三年平均可分配利润为    ；是否足以支付公司债券一年的利息（）：是□   否□
4、本次发行债券的利率为    ，是否不超过国务院限定的利率水平：是□   否□
5、本次发行债券募集资金是否有确定的用途和相应的使用计划及管理制度：是□   否□；是否符合法律法规和中国证监会的有关规定，不用于弥补亏损和非生产性支出，不用于禁止性的业务和行为：是□   否□
6、公司资产是否未被具有实际控制权的自然人、法人或其他组织及其关联人占用：是□   否□；如否，情况为：
7、最近一期期末经审计的净资产不低于10亿元／定向发行不低于5亿元：是□   否□
8、最近一年盈利：是□   否□
9、最近两年的现金流情况：充足□   出现过现金短缺□
10、最近一期期末经审计的净资本为    亿元，是否不低于2亿元：是□   否□
11、对最近一期期末进行压力测试后的净资本为    亿元，是否不低于2亿元：是□   否□
12、最近一期期末经审计的净资本占对外负债的比例为    ；是否不低于8％：是□   否□
13、本次发行后是净资本占对外负债的比例为    ；是否不低于8％：□   否□
14、最近一期期末经审计的流动资产是否不低于流动负债余额：是□   否□
15、最近一期期末经审计的对外负债是净资产的   倍；是否不超过9倍：是□   否□
16、最近一期期末经审计的自营权益类证券按成本价计算的总金额占净资产的比例为   ，是否不超过80％：是□   否□
17、最近一期期末对外担保的总额为   ，占公司净资产的比例为   。是否不超过20％：是□   否□  是否未为以买卖股票为目的的客户贷款提供担保：是□

否□
18、最近两年审计报告意见类型为   ，是否为标准无保留意见：是□   否□
三、公司合规经营情况
1、最近两年内是否未受过我会或其他行政机关处罚：是□   否□；如受过处罚，具体事项（包括处罚机构、时间、事由、处罚内容、实际执行情况）及纠正情况为：
2、最近两年内经纪、自营、投资银行、受托投资管理业务等业务是否不存在违法违规问题：是□   否□；如存在，是否已纠正：是□   否□，具体事项及纠正情况为：
3、最近两年内是否未挪用过客户交易结算资金：是□   否□；如发生过挪用，是否已全额归还：是□   否□，挪用时间及归还情况为：
4、最近两年内是否未发行过柜台个人债务：是□   否□；如发行过，是否已全额兑付：是□   否□，发行及兑付情况为：
5、公司是否不存在涉及诉讼情况：是□   否□；如存在，具体事项为：
6、最近时点持有的股票是否不存在过于集中问题：是□   否□；如存在，主要原因为：
7、是否无其他需要特别说明的情形：是□   否□；如否，情况为：
四、公司法人治理情况
1、是否具有健全的股东会、董事会、监事会和管理层的运作机制：是□   否□
2、证券公司及其控股股东是否在业务、人员、机构、资产、财务等方面分开，各自独立核算，独立承担责任和风险：是□   否□
3、公司资产是否未被具有实际控制权的自然人、法人或其他组织及其关联人占用是□   否□；如否，情况为：
4、是否未对公司股东进行股权投资，不存在给公司股东提供融资、担保、融资性交易或接受本公司股权作为质押标的等行为：是□   否□
五、公司内部控制情况
1、是否按照《证券公司内部控制指引》，建立了有效的内部控制制度和内部控制机制，并严格执行：是□   否□
2、是否具备适当的业务隔离和内部控制技术系统：是□   否□
3、是否有独立的监督检查部门和人员来履行合规检查等监控职能：是□   否□
4、是否根据经营环境变化和重大业务改变等情况，客观分析其对净资本和财务预算的影响，并建立健全净资本充足状况的监控机制与净资本补充机制：是□   否□
5、是否外聘请专业中介机构对公司内部控制情况进行了评审并根据评审结果进行了整改：是□   否□
6、是否根据监管部门提出的监管要求对内部控制中存在的问题进行了整改：是□   否□
六、其他需要说明的问题

公司法定代表人签字：
公司总经理签字：
公司盖章：